本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

姓    名
 
性    别

 男

 女
 
出生日期
 
常住户口所在地
 
民      族
 
国      籍

 
文化程度
 
职业
 
现住址
 
身份证件号
 
字号
 
联系方式：

申请人：________________      ______年___月___日

     撤销本人的婚姻，不涉及子女、财产及债务问题。特此声明。

声明人: _________________     ______年___月___日

_________________     ______年___月___日

监誓人：_________________     ______年___月___日

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）