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　　┃　　 身份证号　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 民　　族　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 籍　　贯　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 职　　业　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 文化程度　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 健康状况　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 工作单位　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 子女情况　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　 经济状况　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　现住址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　收养人签字　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　盖章（按手印）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　 送　养　人　情　况　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃福利机构名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃福利机构性质│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃负责人意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃