┃签字、盖章　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　 被　收　养　人　情　况　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃　　 姓　　名　　 │　　　　　　　│　　性　别　　│　　　　　　　　┃
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　　┃　　 出生日期　　 │　　　　　　　│　　民　族　　│　　　　　　　　┃
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　　┃　　 身体状况　　 │　　　　　　　│　　类　别　　│　　　　　　　　┃
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　　┃　　 被收养前　　 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
　　┃　　　所在地　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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　　┃ 被收养人意见签字 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
　　┃ （按指（足）印） │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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　　┃备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　　　　　　　　　　　　　　　　审查处理结果
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　　┃　 提供证件　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　 情　　况　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　 审查意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　 登记日期　 │　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　┃